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復航空難報告出爐 錯關引擎釀禍

飛航安全調查委員會30日發布復興航空GE235飛航事故調查報告,主任調查官王興中(左)說明報告內容。(中央社)
飛航安全調查委員會30日發布復興航空GE235飛航事故調查報告,主任調查官王興中(左)說明報告內容。(中央社)

【記者張原彰/台北報導】復興航空GE235班機去年2月4日墜入基隆河,共造成43人罹難、15人受傷,行政院飛安會昨(30)日發布調查報告,針對該起事故肇因,指出是2號發動機發生自動順槳故障,飛航組員誤關正常的1號發動機,最後航機失速而墜機,屬於人為操作不當造成的疏失。

飛安會表示,事故班機的機型為ATR-600型,該機型的飛機在起飛前若是發現自動起飛動力控制系統(ATPCS)的備動燈號未亮起時,應該停止起飛,但機組人員當時並未放棄起飛,疑是復興航空對於相關標準程序規範不明確,造成機組人員混淆不清,判別失當;另外,機組人員溝通不良,關錯發動機,也是事故發生的原因之一;雖是個人因素造成該起事故,但根本原因還是組織對機組人員訓練不足、程序規範不明確等因素導致,組織應改善安全缺失。

民航局表示,持續要求復航在安全管理系統、飛航操作品質保證系統、駕駛員訓練考驗標準、駕駛員年度訓練與考驗、非精確性進場程序、組員資源管理及組員疲勞管理等7大項目,以及在安全管理系統檢查發現的缺失,與國際飛安團隊對復興航空之建議等部分進行改善。

復興航空表示,去年起自主啟動6大訓練專案,涵蓋自我航路查核、駕駛員職能精進、疲勞風險管理、組員資源管理、教師機師精進及防範重落地等。此外,總經理劉東明指出,嚴加懲處未遵守SOP(標準作業程序)的機師,並透過技術審議會與紀律審議會雙機制,必要時予以淘汰。◇