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近年「一日手術」數量增加，金管會日前指出1個月內提出相關保險理賠的研議方向。金管會6月30日表示，一日手術若滿足條件，既有保單仍可理賠住院項目。壽險公會7月1日說，若為門診手術，且保單並無給付相關費用，不宜用「醫療技術進步」為由，擴張解釋住院範疇要求給付。
金管會主委彭金隆指出，20~30年前設計的保單，不可能預見現在醫療技術的發展，應採「對價衡平」、「公平合理」兩大原則，去判斷理賠條件。
金管會主委彭金隆。（記者宋碧龍／攝影）台大醫院日前提出原本需住院2.5天的手術可能逐步改為「一日手術」，民眾過去許多醫療保單都是以住院作為理賠條件，因此恐有檢討的必要。
金管會保險局副局長蔡火炎表示，如果一日手術是一日「住院手術」，同時符合住院3要件，包括醫生診斷必須住院、辦理住院手續、實際在醫院接受治療，會理賠住院手術給付。如果一日手術並沒有辦理住院手續，原則上還是回歸保單「門診手術」約定辦理。也就是說，要看保單是否理賠門診手術。
壽險公會接著回應，如果個案確實辦理住院手續，縱然屬於當天入院、當天出院的一日住院手術，若審查其住院日數、住院必要性、醫療費用項目及除外責任符合保單條款，此時保險人本就依法、依約給付，並非政策性「放寬理賠」。
壽險公會說，如果個人未辦理住院程序，醫療費用收據、診斷證明或病歷也記載為門診或門診手術，且保單無門診手術給付或該給付不及於該項費用，不宜以「醫療技術進步」為由，逕行擴張解釋「住院」範疇要求給付。
彭金隆也提出兩大原則，第一項是「對價衡平」。若保險公司當初設計費率時，已將相關醫療風險納入精算，事後就不能因醫療技術改變，就拒絕理賠，這不符合對價衡平。第二項是「公平合理」。不能突然說因為醫療進步，就讓保戶獲得契約原本沒有約定的保障，卻要求保險公司承擔當初無法預見的風險，這同樣不符合公平原則。
衛福部推在家化療
保險理賠尚難評估
另外，衛福部近期規劃在家化療政策，首波擬開放胃癌、頭頸癌等癌別適用，最快年底上路，是否影響到保險理賠事宜，壽險公會說，政策目前尚未明朗，保險業尚難以評估適用情形。
壽險公會表示，按照現行居家化療實務作業，主要是在門診置放化療藥物、藥物注射期間返家，待化療藥劑施打結束後返回門診拔除化療藥物，由於起始和結束都於門診進行，若投保門診給付保單，也都會依約理賠。至於在宅急症照護保險新商品，有賴衛福部的配合與協助，目前正研議相關商業保險商品的可行性，並進行保單開發。◇
