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醫者的省思(上)

資深護理師生病前,是個聰明的女性,個性和藹可親又率直。(Fotolia)
資深護理師生病前,是個聰明的女性,個性和藹可親又率直。(Fotolia)

文/蘇珊.歐蘇利文(倫敦神經學暨神經外科手術國家醫院顧問)
人生苦短,學海無涯。──希波克拉底 

在我還是菜鳥醫生時,有段期間只要傳呼機呼叫我去加護病房,我就開始緊張。我知道呼叫我的原因一定跟瑪莉恩有關:幾星期來每一次呼叫都是說瑪莉恩有危險了。我並不是唯一害怕聽到瑪莉恩名字的菜鳥醫生。我猜就連顧問醫生也怕聽到她的名字。目前為止,他建議的每一種療法都無效。瑪莉恩的癲癇依舊持續發作。我們給她大量藥物,但從她的大腦反應來看,那些藥物彷彿和清水一樣無效。 

瑪莉恩的失常

瑪莉恩是一家地區醫院的資深護理師。在她生病前,我從未見過她,但聽說她是個聰明的女性,個性和藹可親又率直。多虧有她管理,三十床的內科病房才能順利運作。她為人認真又公平。她開始出現憂鬱的徵兆時,凡是熟識她的人都覺得十分訝異,因為這太不像她了。 

問題大約從我第一次替她看診的兩個月前開始出現。瑪莉恩的同事發現她變得沉默,而且有社交退縮的情況。她多次在病房因為遭到患者挑釁而哭了出來,但平常她都是冷靜理性勸說的那一方。 

問題迅速惡化。情緒低落開始與過度熱情的情況交替出現。她會滔滔不絕,還出現浮誇又不切實際的念頭,想擴大病房的工作規模。她也開始大量飲酒,常在下班後就呼朋引伴,找人和她一起到醫院對面的酒吧喝酒。 

出現幻覺 被迫就醫

滿心疑惑的同僚直到她開始出現幻覺才建議她就醫。她一開始是聽到聲音,說有人一直對她竊竊私語。接著她看到老鼠和蛇。聲音只是讓她不高興,但視覺上的幻象則是嚇壞她了,並導致她情緒激動。熟識她的朋友逼她去看家庭醫師,她反而因此生氣。她就是無法理解自己的所見所聞都是假象。 

有一天,瑪莉恩在工作時講個不停。一位朋友兼同僚試著讓她知道她有問題,但她反而因此與對方吵了起來。爭吵到最後,她打了那位朋友一巴掌,變得無可控制地激動和失常。她在走道上來回走動,沒有人能接近她。最後瑪莉恩被一名保全人員和兩位朋友帶去急診室。精神科醫師替她診療後,說她是急性精神錯亂。她被強制就醫,送進有安全人員戒護的精神科病房。 

多項檢查皆正常

精神科團隊從一開始就認為瑪莉恩的精神錯亂不尋常。她在發病之初病勢就很凶猛,連她的智力似乎都受到影響,尤其記憶力受影響最大。她不認得自己熟識的人。醫師於是安排她做腦部電腦斷層掃描,但結果一切正常。藥物篩檢與血液檢查結果也都正常。她開始服用抗精神病藥物。藥物雖然讓她冷靜下來,卻無法改善她的幻覺。

藥物失效 癲癇反覆發作

過了幾天,醫護人員留意到她出現抽筋的情況。她的臉部和肩膀會間歇性抽動,每小時都會臉部表情扭曲和過度換氣好幾次。她變得焦躁不安,無法靜靜坐好。於是,他們請了神經內科醫師來會診。就在病房人員等著神經內科醫師前來時,瑪莉恩突然倒地癲癇發作。 

精神病院離當地的內科醫院有數公里的路程。院方叫了救護車,急忙將瑪莉恩送到急診部門。在等待救護車及送醫的過程中,瑪莉恩反覆癲癇發作。她全身會週期性抽搐,然後停止,接著又開始抽搐。急救人員及後來急診醫師給的藥物都不見效。瑪莉恩被轉送到加護病房。到了加護病房,腦電圖證實她正處在持續性腦內風暴造成的癲癇重積狀態。醫生給瑪莉恩注射丙泊酚(propofol),也就是一種鎮定劑,以便抑制癲癇發作,並讓她維持深度麻醉。瑪莉恩被接上呼吸器,血壓也透過藥物控制。 

瑪莉恩最後在加護病房住了六個月。她只要一停用鎮定劑癲癇就發作。醫生加了一種又一種的抗癲癇藥。癲癇發作的頻率終於降低,但始終不清楚究竟是藥物生效,還是潛在疾病的影響逐漸消失。無論如何,瑪莉恩並未因此出現重度失能的情況。 

邊緣系統腦炎

瑪莉恩在住院期間做了各種現有的檢查。她第一次的磁振造影掃描顯示為正常,但後續的掃描則顯示左右顳葉都有腫大的情形。她做了腰椎穿刺檢查,想從包覆腦部的腦脊髓液中尋找線索,結果有輕微的發炎反應。她於是被診斷為邊緣系統腦炎,表示顳葉內側表面的雙側邊緣區域都發炎。但這比較像是對問題的描述而非解釋。 

醫師安排做腦部電腦斷層掃描,但結果一切正常。(Fotolia)醫師安排做腦部電腦斷層掃描,但結果一切正常。(Fotolia)

疱疹病毒有可能導致腦炎且好發於顳葉,她因此接受相關治療。但她的血液及腦脊髓液的疱疹感染檢查都呈現陰性,抗病毒治療也沒有效果。瑪莉恩甚至還做了腦部切片檢查。外科醫師從腫脹的右顳葉切下一部分腦組織,但病理學家表示腦組織正常。 

外科醫師從腫脹的右顳葉切下一部分腦組織,但病理學家表示腦組織正常。 「他一定是選錯地方切片了。」我們斷定。(Fotolia)外科醫師從腫脹的右顳葉切下一部分腦組織,但病理學家表示腦組織正常。(Fotolia)

「他一定是選錯地方切片了。」我們斷定。 

施打鎮定劑

瑪莉恩住在加護病房期間,我時常被叫去看她。有時她會臉部抽搐,沒有人知道她是不是癲癇發作,但她的鎮定藥物劑量通常會因此調高。有時候她則是因為治療而出現併發症,包括尿道感染、胸腔感染、過敏反應、便祕、腹部鼓脹等。 

藥物篩檢與血液檢查結果也都正常。(Shutterstock)藥物篩檢與血液檢查結果也都正常。(Shutterstock)

麻醉醫師儘可能時常讓她甦醒。通常我也會在場。鎮定藥物的劑量慢慢調降。有時停藥後她會完全清醒,但她清醒時會拉扯身上的管子和靜脈注射導管。護理師必須壓制她。如果運氣好,她可以有一、兩天不用施打鎮定劑。但好運不會一直持續,癲癇又開始發作。通常即使在狀況好的時候,她也無法拔掉呼吸器。丙泊酚的劑量一調降,她的臉部就開始抽搐,直接回到泛發型抽搐的狀態。◇(下週二待續)


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