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喬友大火消防員殉職 調查報告出爐

內政部災害事故調查會5月2日公布彰化喬友大樓火災消防員殉職事故原因調查結果。(消防署提供)
內政部災害事故調查會5月2日公布彰化喬友大樓火災消防員殉職事故原因調查結果。(消防署提供)

【記者袁世鋼/臺北報導】發生於2021年6 月 30 日的彰化喬友大樓火災,造成4死22傷,其中包含消防員1死1傷,內政部於同年7月啟動災害事故調查會,釐清消防員死傷原因。調查報告指出,現場人員並未落實「三層安全管理機制」,帶隊官於入室過程脫隊,且未通報指揮官,由隊員自行執行任務。

調查報告指出,消防員陳志帆殉職的主因為吸入有毒氣體造成缺氧性休克及窒息。他於當晚8時13分進入9樓時能見度尚可,17分鐘後能見度因濃煙大幅降低,他在9分鐘後曾回報氧氣瓶殘壓剩100BAR,但不久後氣瓶殘壓警報即響起,與另名隊友討論後,決定由隊友對外求援,他則留在9627號房間避難,至當晚9時20分左右即失聯。

至於是否有人為指揮疏失,雖然災調會稱2人1組執行任務符合規定,但調查報告顯示,火災初期由劉姓帶隊官帶領陳志帆即另外3名消防員入室,但帶隊官卻在途中單獨脫隊,破壞編組完整性,未能在必要時立即下達迴避、撤退等命令,只能由隊員們2人1組自行執行任務,且帶隊官脫隊後也未向現場指揮官報告室內狀況。

而在救援應變策略方面,調查報告提到,陳志帆於當晚8時47分時曾以無線電回報「沒氣了」,彰化消防局雖陸續派出19梯次83人緊急救援小組(RIT),卻因火煙阻隔、氣瓶用罄、雲梯車無法接近等阻礙而未能遂行救援任務,顯示應變策略有待精進;甚至,有部分救援小組成員表示,僅收到人命搜救指令,不知陳志帆受困。

調查報告也提到,建築物現況與原核准圖說不一,卻能通過變更使用及登記營業,影響消防人員救援及撤離。依據縣政府提供的百香果商旅設立登記申請書顯示,9樓房間數表列為23間,但圖示卻有25間,而依據核可的消防圖說竣工圖則僅有10間的配置;由於於缺乏足夠資訊,使陳志帆不知相對安全的天井就在他殉職的房間附近。

此外,調查發現,4樓以下有一座貫穿樓板的已停用電扶梯,由於被木板遮蔽而無法從外觀知悉,導致指揮官在不知情的狀況下命令雲梯射水,造成火煙迅速往上擴大蔓延,再加上無法掌握各樓層防火門是否關閉,使非起火層的旅館及安全梯間濃煙密布,讓陳志帆在執行任務途中進退兩難。

災調會召集人、內次長陳宗彥表示,災調會是比照運安會模式進行調查,主要任務是找出「消防員及義消人員因災害搶救致發生死亡或重傷事故的原因」,而非「災害發生原因」,以避免消防及義消人員未來在相同情境下發生死傷,而非防止災害發生,因此災調會也不涉及人員懲處等問題。◇