去年空勤總隊1架直升機執行夜視鏡訓練飛行任務時,駕駛艙儀表板突冒火花及煙霧,所幸緊急返航,人機均安。國家運輸安全調查委員會12日公布調查報告指出,主因是駕駛艙前方儀表板後方的線束綑紮與固定方式較為鬆弛,長期與周邊組件摩擦破損,導致導線短路熔斷,並伴隨火花與煙霧。
夜訓突冒焦味
飛航教師果斷緊急返航
去年11月28日,內政部空中勤務總隊1架AS365N3型直升機在台中清泉崗機場執行夜視鏡訓練飛行任務時,駕駛艙前方儀表板中央下方區域冒出火花及煙霧,並伴隨電氣線路燒焦異味,當時飛航教師立刻中止訓練並接手操控,執行緊急程序後返航,機上飛航教師、正駕駛及機工長3人均安。
運安會調查指出,事故機駕駛艙前方儀表板的電力控制面板後方,線束綑紮與固定方式較為鬆弛,導致儀表板鎖定時,線束最下方的電壓表供電線路2PJ1導線碰觸到左側動靜壓分配器後方的靜壓管。
長期摩擦造成2PJ1導線隔離襯套及絕緣層破損,使內部銅芯線裸露,並觸及透過保險鋼絲接地的靜壓管金屬組件,引發短路及瞬間高溫電弧,造成導線熔斷並產生火花與煙霧;導線熔斷後也造成監測迴路開路,使電壓表失去指示功能。
運安會調查發現,現行AS365N3維護計畫缺乏針對線路檢查機制,也未針對儀表板後方等線束密集區域,檢查線路與周邊組件間的安全間距,難以主動識別線路的劣化與摩擦情形;此外,早期航空器未完整導入電氣線路互聯系統管理概念,也可能造成非航電專業維修人員對相關風險認知不足。
運安會提改善建議
運安會建議新加坡商東南亞空中巴士直升機股份有限公司台灣分公司,參照民用航空監理標準,針對特定區域編訂具備電氣線路互聯系統性質的工程指令,或是專案檢查工單,並建立維修人員電氣線路互聯系統基礎訓練計畫。
運安會也建議空勤總隊,要求AS365型直升機商維廠商建立相關工程指令、專案檢查工單以及基礎訓練計畫,並納入查核項目;另應編訂AS365型直升機的緊急程序快速參閱手冊,建立正式編修、審核、核准及發布管制機制。◇


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