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眼白、皮膚變黃，合併發燒、胸痛，求診檢查出是「阻塞性黃疸」，該怎麼辦？因膽汁滯留引起的阻塞性黃疸，若不及時處置可能併發敗血症，幸而醫學上已可使用內視鏡引流法或經皮植入引流管的外引流法等有效方法來加以治療。
今年77歲的王太太，在住院前1個月，出現膚色變黃、胃口變差等症狀，體重也少了3公斤。由於皮膚變黃的情形越來越明顯，她到醫院求診，醫師檢查後發現，她有嚴重的黃疸，從超音波顯示膽管擴張，醫師為她進行經皮穿肝膽管引流術引流膽汁，並從膽汁的細胞學檢查證實，王太太罹患了膽管癌。
由於醫師判斷王太太的病情並不適合接受手術治療，因此為她進行內視鏡膽管引流術及金屬支架置放。術後王太太黃疸消失，食慾及精神大為改善。
在門診中，不少病人都是因為已出現黃疸而就醫，其原因可能是肝、膽、胰等器官引起的毛病。除了肝炎、肝硬化等肝臟疾病造成肝細胞處理或分泌膽汁的功能受損，可能引起黃疸，若是合併疼痛、發燒等症狀也有可能是因為結石或腫瘤，使得排出膽汁的管道受阻，一旦膽汁排不出來，就會形成阻塞性黃疸，並且會造成消化障礙。
不及時治療 恐引發敗血症
阻塞性黃疸的症狀，最明顯的是皮膚及鞏膜(眼白)變黃，還有尿液顏色呈現濃茶般的色澤、糞便顏色變淡如灰白色，有的病人還因為膽囊結石、肝內膽管結石或膽囊管結石，阻塞了膽汁分泌的通道，造成局部的細菌繁殖，進而引發感染，出現發燒、白血球上升的現象，若不治療可能會併發菌血症或敗血症，恐有生命危險。
影像檢查 病灶全都錄
由於膽管系統的功能在於暫時儲存膽汁及排出膽汁，因此要瞭解膽管是否有阻塞並造成阻塞性黃疸，影像檢查是重要的利器，除了電腦斷層掃描外，目前最迅速且無侵襲性的檢查首推腹部超音波，它能立即發現有無膽管擴張的徵兆，也可以掃描到其內是否有結石或疑似腫瘤。此外，膽道胰管磁振造影術(MRCP)，也可以很快速地呈現膽道。
若是單純為了確定是否有阻塞性黃疸，一般利用超音波、電腦斷層，甚至膽道胰管磁振造影術就可以達成；而對於造成阻塞的原因，膽道胰管磁振造影術可能更勝過前二者。但值得一提的是，由於內視鏡的進步，如同醫師有了第三隻眼，可直接伸入人體內觀察膽道出口有無病變組織，提高正確診斷率。透過經內視鏡逆行性膽胰攝影術(ERCP)，醫師再利用一支細小的導管注射顯影劑，可直接觀察膽管、胰管及十二指腸乳頭附近的構造，也可在鄰近的腫瘤取得切片組織。
內引流 膽汁引流至腸道
經內視鏡逆行性膽胰攝影術，除了是診斷膽管阻塞的工具外，它也提供一種非外科的治療方法，如果是因結石阻塞了膽管，就可配合乳頭切開術，取出石頭；如果是因腫瘤壓迫膽管而無法排出膽汁，也可以透過內視鏡在膽管內置入引流導管或支架，幫助排出膽汁。但如果懷疑病人正有急性膽道感染時，就不適合採用此法。
這種經內視鏡膽汁引流術，做法有如胃鏡檢查，一般是給病人鎮靜藥物（少部分才需要麻醉），將特殊的十二指腸鏡經食道及胃，伸入十二指腸乳頭附近，再將引流管的一端循著十二指腸乳頭越過阻塞的部位，另一端則接到十二指腸，讓膽汁引流到腸內；另一種則是在阻塞處直接置放金屬支架，也可達到同樣引流的目的。
這種內視鏡膽汁引流術，已是非常安全的引流方法，只要置入的導管或支架的位置正確，通常可從術中或術後打入顯影劑，以及術後發炎指數、黃疸值是否下降，或者從膽管是否繼續擴張，據以評估手術是否成功。
至於手術的風險則包括：術中或術後有可能併發出血、膽管發炎、胰管發炎，以及極少數內視鏡操作過程中意外發生腸管破裂，或因病人嗆到引發吸入性肺炎等，這些與醫師的經驗、病變的困難程度及病患的身體狀況有關，以台大醫院的經驗，這些併發症發生之機率約在5%以內，且通常在治療後即可恢復。
外引流 膽汁引流至體外
前述的膽汁引流方法，也就是俗稱的內引流，將膽汁引入腸道；至於外引流的方法則是將膽汁引流到體外，較常見的方法是內視鏡鼻膽管引流術(ENBD)和經皮穿肝膽管引流術(PTCD)，前者是非手術方法，也是經由內視鏡引導膽汁經鼻孔引流，但由於這種引流的路徑較長，管線又外露在鼻孔下，較影響外觀，因而比較少用。
至於經皮穿肝膽管引流術，則是在超音波導引下，用細針經病人肚皮穿刺進入肝臟內，找到肝內膽管，然後裝置一條引流管，把膽汁從肝臟引流出體外。病人術前要先禁食4小時，處理過程採局部麻醉。
這項技術對於本身有出血傾向或有腹水、感染跡象的病人來說，引發術中出血、穿透橫膈膜等併發症的可能性略高。但在影像檢查輔助下操作，整體併發症的發生率還是可以控制在1%左右。
依膽管阻塞位置 選擇引流法
不論是膽管系統因結石或腫瘤所造成的阻塞性黃疸，治療上常以引流為優先。
至於病人適合哪種方法，應依照個別狀況而定，如果是鄰近總膽管的阻塞，一般常以內視鏡膽汁引流術為優先；但如果是肝內膽管的阻塞，也就是屬於膽管系統較為上游的阻塞（也就是高位阻塞），或者以內視鏡技術上較難克服的阻塞，則建議採經皮穿肝引流術。
資訊來源／《肝病防治會刊》第四十一期◇
